Les prestations s’entendent remboursements de l’Assurance Maladie compris, sauf pour les forfaits exprimés en €
AM : Assurance Maladie – BR : Base de Remboursement de l’Assurance Maladie
BR-MR : Base de Remboursement de l’Assurance Maladie sous déduction du Montant Remboursé par l’Assurance Maladie
FR-MR : Frais Réels sous déduction du Montant Remboursé par l’Assurance Maladie
TM : Ticket Modérateur
DPTAM : le Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée est applicable à l’ensemble des spécialités de médecins. Il s’agit d’un engagement du médecin envers l’Assurance Maladie, visant à encadrer la prise en charge des dépassements d’honoraires. Ce dispositif recouvre le C.A.S (Contrat d’accès aux soins), l’OPTAM ET l’OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) (CO pour chirurgie et obstétrique).
PLV : Prix Limite de Vente – HLF : Honoraires Limites de Facturation
(a) 100% SANTE
Matériel Médical : Equipements 100% Santé : tels que définis règlementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des Prothèses capillaires de classe II à prise en charge renforcée et et la prise en charge de la location de courte durée des véhicules pour personnes en situation de handicap (VPH) ainsi que le forfait de mise à disposition pour cette location de courte durée, tels que prévus aux titres I et IV de la liste prévue à l’article L165-1 du Code de la Sécurité sociale, dans la limite des prix fixés (Prix Limite de Vente – PLV) en application de l’article L.165-3 du Code de la Sécurité sociale et sous déduction du Montant Remboursé par la Sécurité sociale (MR).
Dentaire : soins et prothèses 100 % santé : tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention tels que définis par l’article L 162-9 du code de la Sécurité Sociale (Prix Limite de Vente: PLV) ou, en absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l’article L 162-14-2 du code la Sécurité Sociale et sous déduction du montant remboursé par l’AM (MR).
** Prothèses à tarifs limités : cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques autre que les « soins et prothèses 100% santé » dont les honoraires de facturation sont limités et fixés par la convention tels que prévue à l’article L 162-9 du Code de la Sécurité Sociale (Prix Limite de Vente : PLV) ou, en absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l’article L 162-14-2 du code la Sécurité Sociale et sous déduction du montant remboursé par l’AM (MR).
*** Prothèses à tarifs libres : cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dont les honoraires de facturation ne sont pas limités et fixés par la convention tels que prévus à l’article L 162-9 du code de la Sécurité Sociale.
Optique : Equipements 100 % Santé : tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des verres et monture de Classe A à prise en charge renforcée, la prestation d’appairage pour des verres d’indices de réfraction différents et le supplément applicable pour les verres avec filtre tel que définis au deuxième alinéa de l’article L. 165-1 du code de la Sécurité Sociale, dans la limite des prix fixés (Prix Limite de Vente : PLV) en application de l’article L.165-3 et sous déduction du Montant remboursé par la Sécurité Sociale (MR).
Aides auditives : Equipements 100 % Santé : tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des aides auditives de Classe 1 à prise en charge renforcée telles que définies par l’article L. 165-1 du code de la Sécurité Sociale, dans la limite des prix fixés (Prix Limite de Vente : PLV) en application de l’article L.165-3 et sous déduction du Montant remboursé par la Sécurité Sociale (MR).
Conditions de prise en charge des garanties :
*soins non remboursés si vous optez pour les formules Moder’1 – Moder’2 – Moder’3 – Moder’4 en bénéficiant de 15% de réduction sur vos cotisations
(1) Nous prenons en charge les frais exposés en établissement public ou privé, liés à une hospitalisation médicale ou chirurgicale ayant donné lieu à une intervention de la Sécurité Sociale. Pour les praticiens non adhérents DPTAM, la prise en charge des dépassements d’honoraires est diminuée de 20 % de la base de remboursement, soit pour les formules MODER’2 & TEMPO : 130 %BR – MODER’3 & CRESCENDO : 160 %BR – MODER’4 & MAESTRO : 180%BR.
(2) Le forfait patient urgence est réduit à 8.49 € pour les patients reconnus en Affection de Longue Durée (ALD) et la bénéficiaires d’une rentre d’accident de travail ou d’une maladie professionnelle avec une incapacité inférieure au deux tiers.
(3) La participation forfaitaire de 24 € s’applique aux actes donc le tarif est supérieur ou égal à 120 € ou affectés d’un coefficient supérieur ou égal à 60.
(4) Soins, prothèses et équipement 100% santé tels que définis réglementairement, dans le respect des prix limites de vente, des honoraires limites de facturation et des plafonds définis par la règlementation.
(5) Verres unifocaux dont la sphère est comprise entre -6 et +6 ou dont la sphère est comprise entre -6 et 0 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4 ou dont la sphère est positive et dont la somme sphère + cylindre est inférieure ou égale à +6.
(6) Verres unifocaux dont la sphère est hors zone de -6 à + 6 ou dont la sphère est comprise entre -6 et 0 et dont le cylindre est supérieur à +4 ou dont la somme sphère + cylindre est supérieure à +6. Verres unifocaux dont la sphère est inférieure à -6 et le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 ; verres multifocaux ou progressifs dont la sphère st comprise entre -4 et +4 ; verres multifocaux ou progressifs dont la sphère st comprise entre -8 et 0, et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4 ; verres multifocaux ou sphérocylindriques dont la sphère est positive et dont la somme sphère + cylindre est inférieure ou égale à +8.
(7) Verres multifocaux ou progressifs dont la sphère est hors zone de -4 à + 4 ; Verres multifocaux ou progressifs dont la sphère est comprise entre -8 et 0 et dont le cylindre est supérieur à +4 ; Verres multifocaux ou progressifs dont la sphère est inférieure à -8 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 ; verres multifocaux ou progressifs dont la sphère est positive et dont la somme sphère + cylindre est supérieure +8.
(8) Le ticket modérateur est également pris en charge en plus du forfait lorsque les soins sont pris en charge par l’Assurance Maladie.
(9) La prise en charge par la mutuelle est conditionnée à la présentation d’une facture indiquant le(s) code(s) CCAM de(s) l’ acte(s) réalisé(s).
(10) Le plafond s’applique par année civile
(11) Le ticket modérateur est également pris en charge en plus du forfait lorsque les soins sont pris en charge par l’Assurance Maladie.
